Le blood patch se définit par l'injection de sang autologue dans l'espace péridural lombaire. Il constitue le traitement de référence des complications de la brèche durale (céphalées, paralysies de nerfs crâniens).

Quarante années de recul depuis la description princeps de Gormley et l'analyse objective des données de la littérature permettent d'affirmer que le blood patch est une technique fiable et sûre (1,2,3).

1.Quels mécanismes d'action ?

L'efficacité du blood patch procède de 2 mécanismes successifs et complémentaires :

• Le blood patch augmente la pression dans l'espace péridural, ce qui rétablit la pression normale du LCR. L'efficacité immédiate, mais transitoire, de la perfusion péridurale de sérum physiologique prouve que l'occlusion de la brèche ne peut expliquer la rapidité d'action du blood patch(4). L'injection de liquide (sang, colloïdes, cristalloïdes) dans l'espace péridural normalise rapidement les pressions péridurales et sous-arachnoïdiennes (5,6,7,8). De même, les études IRM objectivent un effet de tamponnement du sac thécal, des racines nerveuses et du cône médullaire par le blood patch. Cet effet est constaté entre 30 minutes et 3 heures après l'injection, mais disparaît 7 heures après (9,10). Cet effet de masse péridural peut être responsable des douleurs lombaires ou radiculaires décrites après blood patch.

• Le blood patch forme un hématome " a minima " adhérent à la brèche durale, qui évite la pérennisation de la fuite et permet la restitution progressive d'un volume normal de LCR.
  Les mêmes études IRM montrent la persistance d'un caillot adhérent à la face postérieure du sac thécal (9). Lors d'études expérimentales, Di Giovanni a mis en évidence que le sang injecté dans l'espace péridural agit comme un " tampon gélatineux " sur ce sac (11). L'étude in vitro de dure-mères de chien a montré qu'un blood patch permettait d'éviter que la fuite de LCR ne se reproduise à travers des brèches durales de 19 et 25 gauge lorsque des augmentations de pressions sous-arachnoïdiennes de 30 à 40 mmHg sont exercées sur cette dure-mère (12). Ceci explique l'absence de récidive des céphalées après blood patch quand le patient se tient debout.

2. Quand réaliser un blood patch ?

Le blood patch est indiqué quand les traitements conservateurs (caféine, antalgiques) ne peuvent soulager des céphalées post-ponction dure-mérienne invalidantes. Les troubles auditifs et les paralysie oculomotrices en rapport avec une brèche peuvent également être traités par blood patch (13,14).

Loeser et al. ont étudié l'influence du délai de réalisation du blood patch sur le taux d'échec (15). Au cours d'une étude prospective, les auteurs ont randomisé 66 patients présentant des céphalées post-brèche en 2 groupes, selon que le blood patch était réalisé moins de 24 h après l'effraction dure-mérienne ou plus de 24 h après. Le volume du blood patch était de 10 ml et la durée du décubitus de 4 à 6 h. Le pourcentage d'échec était de 71 % si le blood patch était administré dans les 24 premières heures et de 4 % au delà. Les auteurs expliquent ainsi les échecs du blood patch pratiqué de façon préventive. Un délai de 24 heures, voire de 48 heures doit être respecté, période pendant laquelle le traitement conservateur permet parfois une résolution des symptômes.

Avant de pratiquer le blood patch, il est impératif de s'assurer de la disparition de toute anesthésie péridurale résiduelle compte tenu du risque d'extension brutale du bloc péridural, voire de rachianesthésie totale (16). D'autre part, la persistance de lidocaïne dans l'espace péridural pourrait être responsable d'échecs par effet anticoagulant de l'anesthésique local (17).

A l'inverse, de nombreux cas cliniques font état de blood patch pratiqués très longtemps après la brèche avec une efficacité rapide et complète. Le cas d'une patiente bénéficiant d'un blood patch 9 mois après avoir éprouvé des céphalées post-myélographie démontre qu'il n'y a pas de délais maximum (18).

3. Quelle technique ?

Le patient doit être informé des complications potentielles et du risque d'échec qui nécessite la pratique d'un second blood patch.
Une surveillance monitorée (notamment ECG) est souhaitable lors de sa réalisation en raison de fréquentes bradycardies (19).
L'anxiété du patient peut nécessiter une sédation complémentaire (3).
La pratique du blood patch nécessite deux opérateurs : l'un qui pratique la ponction péridurale et l'injection du sang, l'autre qui effectue le prélèvement et assure la surveillance du patient.

1° Repérage de l'espace péridural

Des précautions d'asepsie stricte sont indispensables. Après une anesthésie locale de la peau, l'aiguille de Tuohy est insérée dans l'espace péridural identifié de préférence par la méthode de la perte de résistance (20).

2° Choix de l'espace interépineux

Il peut s'agir de l'espace où se situe la brèche durale ou de l'espace sous-jacent. En effet, la diffusion du blood patch dans l'espace péridural s'effectue en direction plus céphalique que caudale. Szeinfeld a étudié la diffusion d'un blood patch de 12 à 20 ml de sang marqué au technétium 99 m (21). Des images statiques et dynamiques ont été obtenues en scintigraphie avant, pendant et après l'injection, permettant d'apprécier son extension. La diffusion s'avère effectivement plus céphalique (arrêt variable de D5 à L1) que caudale (arrêt en S1 ou partie supérieure de S2). Des images IRM de blood patches ont également montré une extension ascendante du sang dans l'espace épidural (9,10).

3°Prélèvement et injection du blood patch dans l'espace péridural

Le sang est prélevé par l'aide dans une veine du pli du coude en respectant des règles d'asepsie stricte et recueilli dans une seringue de 20 ml. La voie veineuse est conservée par sécurité (atropine) ou pour administrer une sédation éventuelle pendant le geste.
L'injection dans l'espace péridural doit être lente (1 ml/3sec) et interrompue dès l'apparition de douleurs lombaires ou radiculaires, qui traduisent l'effet compressif du blood patch.

4°Volume du blood patch

Le volume du blood patch doit être suffisant pour produire une augmentation de pression péridurale , sans être excessif, car réalisant alors une compression de structures nerveuses. Depuis la première description du blood patch, un large éventail de volumes a été employé (2,3). Les études bien menées font défaut pour désigner un volume idéal. L'étude scintigraphique de Szeinfeld montre que des volumes de 12 à 20 ml (en moyenne 14 ml) couvrent 7 à 14 segments rachidiens (en moyenne 9), soit un volume moyen de 1,5 ml par segment (21). L'adaptation du volume du blood patch à la taille du patient ne présente pas d'avantage.
On peut recommander un volume de 15 à 20 ml en veillant à interrompre l'injection en cas de douleurs radiculaires ou lombaires.

5° Durée du décubitus après blood patch

Martin a étudié l'influence de la durée du décubitus sur le taux de succès du blood patch (22). Dans un travail prospectif et randomisé portant sur 3 groupes de 10 patients, les auteurs ont comparé 30, 60 et 120 min de décubitus après un blood patch de 12 ml. Le taux de succès définitif était respectivement de 60%, 80% et 100%.
Après la réalisation du blood patch, la durée de l'alitement doit donc être de 2 heures.

6° Nombre de blood patch nécessaires

Le malade doit toujours être averti de la possibilité d'avoir à réaliser un deuxième blood patch en cas d'échec du premier. Dans les rares cas d'échec partiel ou complet de ce second blood patch, il est important de vérifier que les symptômes sont effectivement en rapport avec la brèche. Un troisième blood patch doit rester exceptionnel (3).

3. Quelle efficacité ?

Le blood patch a démontré son efficacité sur un placebo dans l'étude menée par Seebacher et al. qui retrouvent 92 % de succès pour des volumes de 10 à 20 ml (moyenne de 15 ml) (23).

Cependant, il est probable que l'efficacité quasi-constante du blood patch ait été surestimée (20). Dans une population hétérogène de 504 patients (majorité de PL dans un contexte neurologique), Safa-Tisseront et al retrouve 75% de succès complets, 18% incomplets et 7% d'échecs. L'efficacité du blood patch est moindre si la brèche est due à une aiguille de gros calibre (par exemple aiguille de Tuhoy) (24)

On peut estimer que les chances de succès d'un premier blood patch correctement effectué sont de 70 à 95%. Un second blood patch sera efficace dans près de 100% des patients.

Les troubles auditifs répondent bien au blood patch, alors que les paralysies oculomotrices semblent plus résistantes en raison de phénomènes ischémiques (13,25).

4. Quelles contreindications ?

Les contre-indications du BP sont les troubles de l'hémostase ou un traitement anticoagulant, un état infectieux, le refus ou une absence de coopération du patient, un bloc anesthésique résiduel (3). Un traitement anticoagulant sera interrompu dans les délais recommandés avant une anesthésie périmédullaire. Une fièvre inexpliquée, a fortiori une bactériémie ou une septicémie, doit exclure le blood patch en raison du risque théorique de contamination de l'espace péridural. Cependant, réaliser une hémoculture au moment du prélèvement ne présente pas d'intérêt.

5. Quelles complications

Les complications graves sont très exceptionnelles et liées des erreurs techniques manifestes. Elles font l'objet de cas cliniques :

• Rachianesthésie totale (le mécanisme invoqué est une migration sous-arachnoïdienne de l'anesthésique local sous l'effet de masse provoqué par le blood patch trop précoce) (1 cas) (16)

• Hématome sous-dural compressif (blood patch répétés 6 fois) (2 cas)

• Méningite aseptique (blood patch répétés chez une diabétique insulinodépendante) (1 cas)
  Des problèmes bénins, parfois durables, peuvent survenir :

• Lombalgies (17 à 35 % des cas), Radiculalgies (3,5 % des cas) : très rarement invalidantes, régressives en moins de 2 semaines

• Cervicalgies, scapulalgies

Enfin, d'autres symptômes ne sont manifestement liés au blood patch, mais avec la brèche durale elle-même (paralysie de nerfs crâniens, syndrome confusionnel, fièvre isolée, majoration des céphalées, bradycardie) Au total, du blood patch, il faut surtout craindre une nouvelle brèche durale.

6. Problèmes particuliers

1°Blood patch ambulatoire

Le blood patch ambulatoire permet d'améliorer le " vécu " de la brèche, de diminuer le risque thromboembolique et probablement le surcoût dû à l'hospitalisation (26). Les patients doivent cependant prévenir l'équipe médicale en cas de récidive des céphalées ou d'apparition de tout autre symptôme (par téléphone ou lors d'une consultation systématique).

2°Anesthésie péridurale après blood patch

Pour certains auteurs, l'injection péridurale de sang pourrait créer des adhérences compromettant la bonne diffusion des anesthésiques locaux et ainsi le succès de l'anesthésie péridurale réalisée après blood patch (27). Plusieurs travaux bien menés ont réfuté cette hypothèse. Ong et al. ont comparé 2 groupes de parturientes, les unes victimes de brèches sans blood patch, les autres traitées par blood patch sans mettre en évidence de différence de succès (respectivement 65 versus 59%) (28). Une série rétrospective montre que l'efficacité de l'analgésie ou l'anesthésie péridurale n'est pas influencée par une brèche précédente avec ou sans blood patch (29).

3°. Blood patch préventif

Une brèche dure-mérienne survenue lors d'une péridurale obstétricale peut être responsable de céphalées dans plus de 70% des cas (20). C'est actuellement la seule situation qui justifierait la pratique du blood patch de façon prophylactique. En effet, la réduction du risque de céphalées, après rachianesthésie notamment, exclut la prévention d'un phénomène qui est devenu alors exceptionnel.

En obstétrique, la controverse sur le blood patch préventif est ancienne (30). Palahniuk et al. rapportent une série rétrospective de 86 patientes victimes de brèche dure-mérienne : 11 ont bénéficié d'un blood patch préventif de 10 ml administré à la fin du travail par le cathéter péridural et 75 n'ont pas reçu de blood patch (31). Le taux de céphalées (59 %) n'est pas significativement diminué en cas de prévention par blood patch (54 %). Depuis, plusieurs motifs ont été invoqués pour expliquer ces échecs : délais trop court de réalisation (15), persistance d'anesthésique local dans l'espace (17), position aléatoire du cathéter par rapport à la brèche (31). Le travail prospectif de Colonna-romano permet de recommander le blood patch préventif en obstétrique (32). 19 parturientes ont reçu un blood patch de 15 ml, 2 à 14 h après une brèche dure-mérienne post-péridurale, 20 autres n'ont pas reçu de blood patch. L'incidence des céphalées est largement réduite dans le groupe blood patch préventif (21% versus 80%).

4° Terrains particuliers

• Chez le patient porteurs d'une hémopathie maligne ou atteint par le VIH
  Le suivi de patients atteints par le VIH et ayant bénéficié d'un blood patch n'a montré aucune complication neurologique à distance (33). Cependant, compte tenu du neurotropisme du virus, les alternatives au blood patch seront utilisées de premières intention (caféine, injection péridurale de sérum physiologique ou de colloïdes ). Cette attitude est également préférable chez les patients atteints d'hémopathie maligne évolutive (7,34)

• Chez l'enfant
  D'emblée, il faut souligner la grande rareté des céphalées post ponction dure-mérienne chez l'enfant et ainsi le recours exceptionnel au blood patch, dont on ne retrouve que quelques cas dans la littérature. Chez l'enfant, le blood patch, d'un volume de 5 ml environ réalisé sous anesthésie générale, a montré son efficacité (35).

• Chez le témoin de Jehovah
  Les témoins de Jehovah refusent la transfusion de leur propre sang dès lors que celui-ci perd sa "continuité physique" avec la circulation. Certains auteurs décrivent des techniques simples de prélèvement et d'injection du blood patch rendant le traitement acceptable par ces patients (36).

5° Autres indications

• Brèches durales autres que lombaires
  Le blood patch thoracique a été proposé avec succès dans le traitement de brèches durales thoraciques ou cervicales (37). Dans ces cas cependant, il est préférable de réaliser un blood patch lombaire, qui produit une élévation de pression péridurale transmise ensuite à l'étage thoracique, cervicale voire cérébrale. Ce traitement a ainsi montré son efficacité dans le traitement de brèches au décours d'interventions ORL ou neurochiurgicales (38).

• Céphalées chroniques
  Le blood patch a été proposé dans le traitement de céphalées chroniques attribuées à une basse pression spontanée du LCR (39).

• Fistules arachnoïdo-cutanées postopératoires
  Le drainage lombaire du LCR est utilisé en neurochirurgie pour évacuer le LCR en excès et améliorer ainsi l'exposition chirurgicale. L'existence d'une fistule arachnoïdo-cutanée est une source importante d'inconfort et constitue une porte d'entrée septique permanente. Chez l'adulte comme chez l'enfant, le blood patch a permis dans certains cas la fermeture de telles fistules (40).

Conclusion

Au total, la réalisation du blood patch doit obéir à des règles strictes. A cette condition, il constitue un traitement sûr et efficace des symptômes liés à une brèche dure-mérienne .