LE CONCEPT

La PCEA est une technique de prise en charge de la douleur obstétricale relativement récente (les premières publications datent du début des années 90). L'Analgésie Contrôlée par le Patient (PCA) par voie systémique est par contre largement utilisée depuis de nombreuses années, et avec succès, dans d'autres domaines (en particulier post-opératoire).
A Notre Dame de Bon Secours, elle est proposée aux patientes depuis le début de l'année 1996. D'abord " réservée " aux primipares, son utilisation a été élargie à l'ensemble des quelque 2750 patientes qui accouchent dans le service chaque année : sur 7 ans (près de 20 000 naissances) notre taux d'anesthésies loco-régionales est supérieur à 94% (84% pour les analgésies et anesthésies péridurales et 10% pour les rachianalgésies et rachianesthésies) ; près de 98% des césariennes
(15 % des accouchements ) sont pratiquées sous anesthésie loco-régionale.

L'intérêt de cette nouvelle technique est multiple :

• l'absence de " hiatus " d'analgésie vs. réinjections
• une meilleure analgésie périnéale à l'expulsion vs. administration continue (SAP)
• la diminution des doses totales administrées vs. administration continue (- 25 à 30 %)
• une diminution de la charge de travail des équipes (médecins et IADE)
• et surtout, une augmentation de la satisfaction globale des patientes, préférant être actives et gérer leur analgésie plutôt que la " subir " (plus de 95% de " parfaite satisfaction maternelle " avec la PCEA dans une étude menée en 1996 dans notre établissement )
• de plus, cette technique est utilisable en cas de déambulation, de plus en plus pratiquée
  par certaines équipes.

Il va de soi que cette technique est très séduisante mais doit être expliquée, comprise et acceptée par les patientes en consultation puis en salle de naissance.

MODALITES d' ADMINISTRATION

Le bolus antalgique initial est toujours administré " manuellement " par le médecin anesthésiste et son efficacité doit être vérifiée avant d'initier une PCEA.

Schématiquement :

1. La perfusion continue de base (ou débit continu = DC ) ne semble pas indispensable. En effet, aucune étude ne montre son intérêt quand on la compare au mode " grand bolus seul ".
Néanmoins, dans mon expérience (et dans quelques publications), elle semble permettre de conserver un " fond " d'analgésie continue qui évite la réapparition trop rapide des sensations douloureuses et permet aux patientes de mieux " anticiper " leurs besoins analgésiques et de " naviguer entre sensation et perception " sans majorer le bloc moteur.
En tout état de cause, ce débit continu doit rester modéré (< 5ml / h ).

2. Le bolus (B) et la période réfractaire (PR)
Selon les équipes, le choix se porte sur 2 schémas d'administration :
- petit bolus ( < 8 ml) et PR courte ( < 10 minutes)
- grand bolus (>12 ml) et PR longue (> 20 minutes)
Pour ma part, je pense que ce second schéma ne correspond pas parfaitement au concept de la PCEA, mais se rapproche de la technique par réinjections à la demande (telles qu'elles sont pratiquées par les anesthésistes, IADE ou les sages-femmes dans nombre de maternités). Ce schéma procure des résultats similaires aux bolus itératifs, c'est-à-dire une analgésie satisfaisante.
Néanmoins, en théorie au moins, ces grands bolus ne permettent pas d'être totalement à l'abri de complications liées aux injections intra-vasculaires ou intra-thécales accidentelles, même si les équipes qui utilisent des anesthésiques locaux très peu concentrés ne rapportent semble t-il, pas plus d'accidents (cf. JM Bernard à Bruge).
Par contre, l'auto-administration de petits bolus correspond à autant de " doses-tests " et ne fait donc pas courir le même risque. Le signe de migration du cathéter en dehors de l'espace péridural se résumera à l'inefficacité des bolus auto-administrés en cas d'injection intra-vasculaire, et à une rachi-analgésie continue ( donc une " très bonne " analgésie …) en cas de passage intra-thécal.
Mon choix se porte donc clairement vers le schéma " petit bolus / PR courte " qui donne de très bons résultats en terme d'efficacité analgésique (pour peu que les produits employés soient adéquats) et me semble mieux " coller " à la dynamique de l'accouchement, aux différences selon la parité et aux souhaits des patientes.

3. Définir des doses maximales horaires ( ou pluri-horaires ) n' a pas d'intérêt en PCEA obstétricale ; en effet, l'immense majorité des patientes accouchent en moins de 6 heures et sont donc loin des doses toxiques ( dans notre étude de 1996, moins de 50 mg de bupivacaïne ont été utilisés en moyenne pour des déclenchements de primipares )

PRODUITS UTILISABLES en PCEA

1. Les Anesthésiques Locaux (AL)

Ce sont les composants essentiels de toute analgésie péridurale ( rachi-péridurale séquentielle exclue)
L'impératif majeur en Obstétrique est de ne pas engendrer de bloc moteur tenu pour responsable de troubles de la mécanique obstétricale et de l'augmentation du nombre des extractions instrumentales. Le choix logique se portera donc vers des AL " à prédominance sensitive " : bupivacaïne et ropivacaïne. Néanmoins, ces AL et surtout la bupivacaine semble t'il, peuvent avoir, surtout en cas de travail long, des actions " motrices " peu souhaitables.
De plus, des études récentes ont permis de déterminer la MLAC (l'équivalent des DE 50) de ces AL qui sont efficaces à des concentrations bien inférieures aux " doses-standard ". La MLAC des AL n'est pas " figée " mais qu'elle augmente au cours du travail (en fin de dilatation, par exemple, elle est multipliée par 3 ).
Ces MLAC deviennent ininterprétables dès lors qu'un adjuvant opiacé ou a2-agoniste est utilisé, car leur effet analgésique puissant " gomme " les différences de MLAC de chaque AL , et ce de façon " dose-dépendante ".
Il est donc logique de n'utiliser que de faibles concentrations d'AL ( = 0,1% pour la bupivacaïne, ou = 0,125% pour la ropivacaïne, qui semble moins puissante) du moins en début de travail, en association avec un morphinique liposoluble et / ou un a2-agoniste.
Il faut rappeler que la ropivacaïne, AL à bloc sensitif prédominant et à cardiotoxicité moindre, a été proposée initialement comme pouvant être le seul agent analgésique. Ceci est peut être possible mais au prix d'une qualité globale d'analgésie inférieure à celle d'une association d'analgésiques, surtout en fin de travail.

2. Les morphiniques

Les morphiniques liposolubles couramment utilisés pendant le travail sont le fentanyl et le surtout le sufentanil. Associés aux AL " dilués " à de faibles concentrations, ils potentialisent leur effet et permettent de diminuer la dose totale administrée des AL, donc de retarder l'apparition d'un éventuel bloc moteur. Ils permettent également de diminuer l'incidence des défauts d'analgésie (asymétries) et assurent le " lissé " de l'analgésie. Les doses couramment utilisées en bolus initial sont de 50 mg pour le fentanyl ( dose totale pour tout le travail de 2 mg/kg) et de 5 à 10 mg pour le sufentanil (dose totale pour tout le travail de 30 mg). Il semble qu'il soit inutile d'augmenter ces doses en cas de travail rapide, souvent hyperalgique (existence d'un " effet-plafond ") ; le recours à une rachi-analgésie de fin de travail semblant alors le meilleur choix ( par exemple : bupivacaïne 2,5 mg + sufentanil 5 mg + clonidine 15 à 30mg ).
Les autres morphiniques, hydrosolubles, comme la morphine, n'ont pas de place au cours de l'analgésie obstétricale du travail. Par contre, leur intérêt est réel en analgésie post-césarienne quelque soit leur mode d'administration : par voie intra-thécale (100 à 150 mg) ou par voie péridurale (2 à 3 mg), la morphine procure une analgésie de qualité et de longue durée ( > 20 heures) au prix d'effets secondaires peu contraignants : en effet , aucun accident respiratoire retardé n'a été décrit, chez des patientes jeunes et en bonne santé, avec de faibles doses de morphine perimédullaire ce qui permet une surveillance simple en secteur de suites de couches

3. Les autres adjuvants

1. Les a2-agonistes
Adrénaline et clonidine sont utilisés depuis de nombreuses années en analgésie péridurale. Ces agents permettent d'augmenter la durée d'action des AL en réduisant leur réabsorption systémique.
La clonidine a fait la preuve d'un pouvoir antalgique propre par voie périmédullaire et a montré son intérêt en cas d'analgésie imparfaite surtout en fin de travail (douleur périnéale) ; dans une étude récente la clonidine (75 mg) associée à la ropivacaïne a permis d'en réduire le délai d'action et d'en prolonger la durée. Si l'incidence des hypotensions artérielles ou d'anomalies du RCF ne semble pas significativement modifiée, elle est parfois responsable d'un certain degré de sédation , surtout en association avec un morphinique, qui n'est qu'exceptionnellement gênant.
Son administration a été évaluée en PCEA dans une étude récente : la clonidine donne d'excellents résultats ( en particulier sur la qualité de l'analgésie et la disparition des frissons) au prix d'effets secondaires mineurs avec des doses totales administrées de l'ordre de 200 mg.

2. La néostigmine, le midazolam et la kétamine, doués de propriétés antalgiques expérimentales, par leur action sur d'autres récepteurs (nicotiniques, GABAergiques et NMDA) ne sont pas recommandables actuellement ; la plupart de leurs solvants " français " sont neurotoxiques et leur efficacité (souvent douteuse) n'est obtenue qu'au prix d'effets secondaires inacceptables.

PROTOCOLE PROPOSE pour la PCEA Obstétricale

- En cas d'analgésie insuffisante en fin de travail : bolus additionnel de 12 à 20 mg de ropivacaïne ( à 2mg/ml)

- En pratique : j'utilise, pour tout le travail, un Polyamp de 10 ml de Naropeine® à 7,5 mg/ ml soit 75 mg que je dilue à la concentration souhaitée.

SURVEILLANCE ET RE COMMANDATIONS

Conseils d'utilisation pour les patientes :
- Le bolus initial " devrait être efficace pendant 2 ou 3 heures "…
- Ne pas attendre le retour de la douleur mais " essayer de l'anticiper "
- Essayer de se fixer un " niveau de sensation " souhaité et " naviguer dessus "
- Commencer à se servir du système dès que " les contractions deviennent moins sympathiques "…
- Ne pas hésiter à se servir de la PCEA surtout en fin de dilatation
- Ne pas hésiter à appeler la sage-femme ou l'anesthésiste si l'analgésie n'est pas suffisante - Ne pas demander à leur conjoint d' appuyer sur le dispositif à leur place…

Recommandations aux sages-femmes :
- Ne pas injecter à la place des patientes…
- Ne pas interdire aux patientes de réinjecter en fin de travail…
- Appeler l'anesthésiste en cas d'analgésie insuffisante (travail rapide ou fin de travail)
- Arrêter le débit continu et éteindre l'appareil de PCEA après l'accouchement…

Surveillance :
- Surveillance obstétricale habituelle pendant le travail ( RCF, tocométrie…)
- Surveillance conventionnelle d'une analgésie péridurale ( TA toutes les 20 à 30min.)
- Surveillance réglementaire de 2 heures en salle de travail après l'accouchement
- Pas de consigne particulière pour les suites de couches

EN CONCLUSION

L'introduction de la PCEA dans notre institution a permis d'améliorer la qualité de la prise en charge analgésique proposée à nos patientes qui sont nombreuses à vouloir " démédicaliser " leur accouchement ; la PCEA leur permet d'ajuster le débit d'antalgiques à leurs besoins réels, les autonomisant vis à vis de l'équipe soignante et " in fine " de vivre au mieux cet événement ; des taux de satisfaction maternelle extrèmement élevés et l'innocuité de la méthode (absence de complication publiée), plaident en faveur de sa plus large utilisation.

L'écueil principal à cette diffusion reste financier dans la plupart des établissements, même si la PCEA peut permettre de diminuer la charge de travail des personnels (ce qui n'est jamais pris en compte dans le calcul du coût global), mais ce qui, par les temps qui courent, revêt une importance toute particulière…